Sanidad

Hace ya años que oímos hablar de la Receta Electrónica (en 2004 nos contaban que dado el éxito se implantaría en todos los centros de salud andaluces durante ese año), que en Andalucía se llamará Receta XXI. Ahora, por fin, podemos verlo funcionar en Granada.

Aunque mis conocimientos en el tema son limitados, los medios de comunicación han hecho eco durante algún tiempo de los principales problemas a los que se enfrenta este pequeño recién nacido. Al parecer una cierta falta de previsión a nivel legislativo hace complejo ahora alcanzar la compatibilidad entre las distintas implementaciones de Receta Electrónica que hacen cada una de las comunidades autónomas de nuestro país.

A nivel tecnológico la Receta Electrónica se apoya en las conocidas Smart Cards (tarjetas inteligentes), que en España conocimos gracias a las tarjetas de prepago para las cabinas telefónicas. Sin embargo, en contra de lo que pueda parecer desde fuera, en estas tarjetas no se almacena la información real sobre los tratamientos que sigue el paciente, sino que solo se almacenan las claves necesarias para encontrar esta información en un servidor remoto. Tanto el ordenador de la farmacia como el de la consulta del médico se conectan a este servidor y almacenan o consultan los tratamientos que está siguiendo el paciente, cuando le han sido dispensados, etc. En Andalucía (desconozco si sucede igual en otras comunidades) existe además un tercer intermediario en el proceso: Los colegios oficiales de farmacéuticos. Su misión es conectar a la farmacia con el servidor central de la Junta de Andalucía, si bien a nadie le queda muy clara la necesidad real de este salto.

Sabemos también que en principio esta tecnología se aprovechará únicamente para los tratamientos de larga duración. No obstante solo con ello se logra un gran avance… ¿o no? El objetivo es descargar las consultas de atención primaria de enfermos crónicos que necesitan las recetas para sus tratamientos. Estos enfermos suponen un alto porcentaje de los pacientes que llenan las listas y salas de espera de los centros de salud.

Sin embargo puedo remontarme 10 o 12 años en el tiempo, antes de DIRAYA (Un sistema para mantener los historiales clínicos de los andaluces en formato digital), de la receta electrónica, de las citas previas en los centros de salud y de otras muchas innovaciones para recordar como obtenía mi abuela sus medicamentos. Para empezar no existían citas previas, ni un número para solicitarlas. A las 7 y media una persona repartía números a los que se habían colocado en fila ante el centro de salud. Una vez tenías el preciado número, calculabas con un poco de picaresca -si era jueves los representantes ocuparían al médico un buen rato y, si había algún enfermo grave en el pueblo, a eso de las 11 algún familiar pasaría por la consulta para que el médico hiciese visita a domicilio- la hora a la que debías presentarte allí. Según lo bueno que fueses esperabas más o menos, pero el sistema funcionaba relativamente bien.

Al sistema anterior se añadió un sistema de avisos propio de pueblo: Se trataba de localizar unas cuantas posiciones por delante en la fila de espera a algún conocido que cuando abandonase la consulta pudiese pasar por tu casa o llamarte por teléfono al llegar a la suya. De ese modo la espera se reducía drásticamente.

El sistema se fue perfeccionando con nuevas tecnologías, como el sobre: Los pacientes que estaban siguiendo un tratamiento de larga duración tenían una ficha (una cartulina de las que se compran en cualquier papelería) que introducían en un sobre junto con los "cartoncillos", es decir, un trozo del envase del medicamento, de aquellos tratamientos que se le habían acabado. El médico recogía los sobres del buzón que se había dispuesto para ello y, una vez terminaba de atender a todos los pacientes que habían acudido, extendía las recetas y las guardaba en el sobre que el paciente podía recoger el día siguiente en la ventanilla del centro de salud.

Si a todo lo anterior añadimos que las farmacias solían (y suelen) adelantar los medicamentos a estos pacientes, conservando el código de barras hasta que el enfermo puede llevar la receta, el resultado no dista mucho de la nueva y mejorada Receta Electrónica. Y no quiero que se me malinterprete, ni restar valor al esfuerzo que ha supuesto la implantación de esta tecnología. Por supuesto la Receta Electrónica aporta más ventajas al sistema y además le da un marco legal y un protocolo controlado que podrá evitar muchos problemas. Lo único que pretendo afirmar es que en muchas ocasiones la innovación tecnológica parece llegar tarde y ser, más que parte de un proceso real de innovación, la aplicación de la tecnología a un mecanismo previamente existente.

Las farmacias que conozco están teniendo auténticos problemas para implantar los mecanismos de Receta Electrónica, el DIRAYA se ha hecho tristemente famoso por los fallos y caídas que ha sufrido y que en ocasionas han dejado a los servicios de salud de Andalucía fuera de funcionamiento durante horas, y cuando deberíamos estar hablando de un sistema global (no nacional) distribuido (es decir, no centralizado en un único servidor sino repartido a lo largo de distintos centros hospitalarios) de gestión de historiales médicos y tratamientos y, en un momento en que el DNI electrónico (que todavía no es tampoco una realidad) debería ser más que suficiente para identificar a un paciente en la farmacia o el ambulatorio y poder comprobar si en efecto tiene derecho a la asistencia que solicita, la mayor innovación a este nivel de la que podemos hacer alarde en España es una tecnología que repite de un modo más correcto algo que se hacía en mi pueblo hace 12 años. Personalmente creo que es el momento de detenerse y pensar si es el miedo al fracaso el que nos impulsa a avanzar tan despacio, si es una insuficiente inversión en I+D, si es la falta de apoyo a las Universidades, cuna histórica del conocimiento y la innovación, o si es una necesidad de apuntarse el mayor número de tantos políticos a bajo precio. Yo apostaría por todas ellas en mayor o menor medida, y por algunas más que seguro que a cualquiera se le ocurren.

intelligenia

Ana Belén García Ruano 

Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de desórdenes hereditarios de la función del sistema inmune. Muchos de ellos están asociados a defectos en un único gen, sin embargo, otros son el resultados de un defecto multigénico o representan interacciones entre características génicas y el medioambiente, infecciones o estrés.

Aunque las inmunodeficiencias primarias son enfermedades relativamente raras, existe una intensa investigación que ha proporcionado un gran entendimiento sobre los mecanismos moleculares de estas patologías, así como un gran avance en el diagnóstico temprano y en terapia génica.

Vamos a intentar hacer un resumen de las diferentes inmunodeficiencias hablando  tanto de sus manifestaciones clínicas más importantes así como de elementos esenciales de su fisiopatología a nivel molecular.

DEFICIENCIAS DE ANTICUERPOS.

1. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia. En el feto humano hallamos IgG que provienen de la madre durante la gestación. Esta Ig desciende gradualmente durante los primeros 6 a 12 meses de vida comenzando la producción endógena de la misma. Como consecuencia, durantes estos meses suelen existir complicaciones en las infecciones del tracto respiratorio, sepsis e infecciones con enterovirus.
2. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X o enfermedad de Bruton. Es la más común e interesantemente, todas las distintas mutaciones que la producen (por ejemplo en el gen de la cadena pesada de la IgM…) conducen a un bloqueo en el desarrollo de los linfocitos B.
3. Síndrome de hiper-IgM. Se caracteriza por niveles bajos de IgG e IgA con niveles normales de IgM resultado de un defecto en la enzima que edita el RNA (AICDA). Esta enzima es necesaria para la hipermutación somática y el cambio de clase en las células B.
4. Inmunodeficiencia común variable (IDCV). Se caracteriza principalmente por niveles bajos de IgG (a menudo con IgA) junto con un importante deterioro en la producción de anticuerpos en respuesta a vacuna o infecciones. Parece estar asociada al locus MHC.
5. Déficit de IgA. Es bastante frecuente, pero la mayoría de los enfermos son asintomáticos, aunque si sufren mayor número de infecciones respiratorias. También parece tener una asociación con las moléculas de HLA, aunque la producción específica de anticuerpos está intacta en el déficit de IgA.
6. Déficit de subclases de IgG. La producción de ac está dañada sobre todo en respuesta a antígenos polisacarídicos (por ejemplo la cápsula del neumococo).

DEFICIENCIA CELULAR.

Existen varias lesiones genéticas que dañan los mecanimos de los efectores celulares, tales como linfocitos T, células NK y células mononucleares dejando la producción de ac intacta. Cinco de las lesiones descritas afectan a la ruta de las citoquinas aumentando la frecuencia de infecciones por organismos intracelulares como micobacterias. También se ha observado que la mutación en AIRE (regulador autoinmune) está asociada con una forma de respuesta autoinmune en una amplia variedad de tejidos endocrinos y la enfermedad es conocida como síndrome poliglandular autoinmune tipo 1.

DEFICIENCIAS COMBINADAS.

Este grupo de desórdenes ha sido defindido como SCID (inmunodeficiencias combinadas severas). A menudo cursa con ausencia total en la función de los linfocitos. Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen diarrea crónica, infecciones respiratorias e infecciones sistémicas. Se producen como resultado de mutaciones en una serie de genes.

• T-B+SCID (ausencia de células T con función normal en células B). En estos pacientes han sido descritas 4 mutaciones. La más frecuente ocurre en el gen de la IL12RG y está asociada al cromosoma X.
• T-B-SCID (alifocitosis). La mitad de estos pacientes presentan mutaciones en uno de los dos genes que regulan la recombinación somática de las inmunoglobulinas y del receptor de las células T (RAG1 y RAG2). Una variante de esta inmunodeficiencia es el Síndrome de Omenn cuya mutación es sólo parcial.
• ADAD (deficiencia de adenosina desaminasa). Es un tipo de SCID con herencia autosómica recesiva. Este defecto afecta a la síntesis de nucleótidos.
• Afectan a la señalización a través del receptor de células T. Incluye muaciones en CD45 (tirosina fosfatasa), en las cadenas gamma y epsilon del CD3 y en la tirosina kinasa ZAP70.
• Ausencia de TAP1 y TAP 2, por lo que se inhibe la expresión de moléculas MHC clase I y existirá una deficiencia selectiva de células T CD8+.
• Deficiencia de MHC clase II con lo que disminuyen las células T CD4+ llevando a una profunda inmunodeficiencia.
• Mutaciones en DCCE1C que codifica la proteína ARTEMIS con función desconocida. Esta mutación conduce a un SCID con sensibilidad a la radiación.
• Síndrome de WiskottAldrich ligado al cromosoma X. Consiste en una clásica triada: eccema, trombocitopenia e inmunodeficiencia. Es debido a una mutación en la proteína WASP que conecta la ruta de la señalización de células T con los mecanismos reguladores necesarios para la activación de células T.
• Ataxia-telangiectasia (A-T). El gen afectado en esta enfermedad es el ATM, el cual tiene un papel crítico en la detección de roturas en la doble cadena de ADN.
• Síndrome de DiGeorge. Ausencia o disminución en el desarrollo del timo, malformaciones cardíacas, hipoparatiroidismo, hipocalcemia y dismorfismo facial.
• Síndrome de hiper IgM ligado al cromosoma X. Resulta de una mutación en el TNFSF5 (miembro 5 de la superfamilia del TNF) que codifica para una proteína llamada CD40 ligando. Esta molécula interacciona con el CD40 de las células B y CPA jugando un papel muy importante en la producción de anticuerpos.
• El factor de transcripción nuclear NF-kappabeta es crítico para la regulación de la expresión de una variedad de genes importantes en la inflamación y la inmunidad.
• Desorden linfoproliferativo ligado al cromosoma X (XLP). Es un grupo de enfermedades debidas a mutaciones en el gen que codifica para la proteína SH2D1A que participa en la señalización de un rupo de moléculas de superficie leucocitaria. Uno de las manifestaciones más comunes de este desorden son las mononucleosis.

DEFECTOS EN LA FAGOCITOSIS.

La forma clásica de la disfunción en la fagocitosis en la enfermedad crónica granulomatosa (CGD). tanto ligada al cromosoma X como en su forma autosómica recesiva. Todas son causadas por mutaciones que afectan al complejo de oxidación fagocitario, el cual produce sustancias microbicidas tales como peróxido de hidrógeno y radicales superóxido. Estos pacientes son muy susceptibles a infecciones por S. aureus y Aspergillus.

El síndrome de Chediak-Higashi es causado por mutaciones que afectan a la proteína transportadora lisosomal (LYST) que impide la formación normal de fagolisosomas y melanosomas.

DEFICIENCIAS EN EL COMPLEMENTO.

Han sido descritas en todo los componentes del complemento exepto en el factor B. Defectos en los componentes tempranos conducen a patologías inflamatorias autoinmunes como el LES. En cambio, deficiencias en los componentes tardíos están asociados a infecciones por N. meningitidis y a enfermedades reumáticas.

The p63/p73 network mediates chemosensitivity to cisplatin in a biologically defined subset of primary breast cancers.

Chee-Onn Leong, Nick Vidnovic, Maurice DeYoung, Dennis Sgroi, and Leif Ellisen,

Massachusetts General Hospital Cancer Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA. Department of Pathology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA.

The Journal of Clinical Investigation  2007 Apr 19; [Epub ahead of print]

About two thirds of breast cancers contain receptor molecules for the hormones estrogen or progesterone, and in recent years antiestrogen drugs like tamoxifen have improved outcomes for women with those tumors. About 20 to 30 percent of tumors, some with hormone receptors, have elevated levels of a growth-promoting protein called HER2, and those tumors are candidates for treatment with the monoclonal antibody Herceptin. The third major subtype is the 15 to 20 percent of breast tumors that have neither estrogen nor progesterone receptors and also do not overexpress HER2.

Since these so-called triple-negative tumors are treatable with neither Herceptin nor antiestrogen drugs, the prognosis for patients with the tumors has been poor. Triple-negative tumors are the most common subtype found in patients with mutations in the BRCA1 gene, but they also appear in women without alterations in the so-called "breast cancer gene. There have been reports that BRCA1-associated, triple-negative tumors might be sensitive to cisplatin, a drug used to treat several other types of cancer, but whether the more common sporadic triple-negative tumors shared that sensitivity was unknown. The current study was designed to answer that question and to investigate the mechanism underlying cisplatin sensitivity.

The research team focused on the function of p63, a protein that plays a role in normal breast development and is related to the common tumor suppressor p53. They analyzed tissue samples from triple-negative breast tumors and normal breast tissues for the expression of several forms of p63 and another related protein called p73, known to promote the cell-death process called apoptosis.

The researchers found that a significant number of triple-negative tumors overexpress particular forms of p63 and p73, a pattern not seen in other types of breast cancers. Using an RNA interference system to inhibit the action of p63, they showed that the protein stimulates tumor growth by interfering with p73 normal ability to induce cell death. Cisplatin was found to break up the binding of p63 to p73 and reactivate the cell-death process.

The most important finding was that, if the tumor cells did not express both p63 and p73, the cells were not sensitive to cisplatin. These results suggest that testing p63 and p73 levels in patients; tumors might help predict whether they would benefit from cisplatin therapy. 

         Las referencias habitualmente usadas en protección radiológica se basan en estimaciones de riesgo derivadas de estudios efectuados sobre los supervivientes a las explosiones nucleares en Japón. El riesgo de cáncer, tras irradiación, se ha calculado por extrapolación de esos datos. Sin embargo, los japoneses supervivientes de Hiroshima y Nagasaki recibieron, en un periodo muy corto de tiempo, una dosis relativamente alta de radiación (exposición aguda), mientras que los trabajadores de la industria nuclear, los dedicados a las aplicaciones médicas de la radiación, o las personas en general, están expuestos a bajas dosis de radiación prolongadas, o fraccionadas, a lo largo del tiempo, como consecuencia de pruebas médicas, por razones profesionales, o a causa de la radiación ambiental. La diferencia entre ambas situaciones es desde hace muchos años un asunto sometido a discusión.

         La preocupación social deriva de que la utilización de las radiación ionizante con fines médicos, industriales, o de investigación, puede afectar a la salud de las personas profesional, o accidentalmente, expuestas y a los  ciudadanos en general. Para resolver este problema 15 países, entre ellos España, están colaborando en proyecto retrospectivo diseñado para conseguir una estimación directa del riesgo de cáncer que gravitaría sobre las personas que, por razones profesionales, quedan expuestas durante mucho tiempo (exposición prolongada o fraccionada) a bajas dosis de radiación. El estudio inicial ha incluido a casi 600,000 trabajadores empleados en 154 industrias nucleares situadas en 15 países. Las personas que forman parte de este grupo han estado trabajando, al menos 1 año, en la industria nuclear; se dispone de medidas cuantitativas de la dosis recibida por cada una de ellas; la duración total del seguimiento ha sido de 5,192,710 personas-año. De esa población, incluyendo todas las causas de muerte, han fallecido un total de 24,185 personas, de ellas 6,734 por cáncer. El período de seguimiento, en la mayor parte de los casos, es relativamente corto y la mayoría de las personas incluidas son todavía jóvenes al fin del seguimiento. El 94 % de los incluidos estaban vivos al fin del periodo del estudio.

       El dato más relevante de los tres primeros informes efectuados (Vrijheid et al; Thierry-Chef et al; y Cardis et al., Radiation Research, volumen 167, páginas 361 a 437, abril de 2007) es el denominado efecto del trabajador sano que se detecta de manera estadísticamente muy significativa en la población de trabajadores de las instalaciones nucleares, cualquiera que sea el país en el que se encuentre.

       El seguimiento adicional, y la vigilancia, del estado de salud de esta población de trabajadores, debe proporcionar, dentro de cierto tiempo, una información de extraordinario interés para mejorar la precisión de los estimadores de riesgo de cáncer en personas expuestas a las radiaciones ionizantes.

Diversos estudios clínicos y de laboratorio han aportado pruebas de que el consumo de cacao, especialmente presente en el chocolate negro, tiene efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular. Leer más »