Sanidad

Hace ya años que oímos hablar de la Receta Electrónica (en 2004 nos contaban que dado el éxito se implantaría en todos los centros de salud andaluces durante ese año), que en Andalucía se llamará Receta XXI. Ahora, por fin, podemos verlo funcionar en Granada.

Aunque mis conocimientos en el tema son limitados, los medios de comunicación han hecho eco durante algún tiempo de los principales problemas a los que se enfrenta este pequeño recién nacido. Al parecer una cierta falta de previsión a nivel legislativo hace complejo ahora alcanzar la compatibilidad entre las distintas implementaciones de Receta Electrónica que hacen cada una de las comunidades autónomas de nuestro país.

A nivel tecnológico la Receta Electrónica se apoya en las conocidas Smart Cards (tarjetas inteligentes), que en España conocimos gracias a las tarjetas de prepago para las cabinas telefónicas. Sin embargo, en contra de lo que pueda parecer desde fuera, en estas tarjetas no se almacena la información real sobre los tratamientos que sigue el paciente, sino que solo se almacenan las claves necesarias para encontrar esta información en un servidor remoto. Tanto el ordenador de la farmacia como el de la consulta del médico se conectan a este servidor y almacenan o consultan los tratamientos que está siguiendo el paciente, cuando le han sido dispensados, etc. En Andalucía (desconozco si sucede igual en otras comunidades) existe además un tercer intermediario en el proceso: Los colegios oficiales de farmacéuticos. Su misión es conectar a la farmacia con el servidor central de la Junta de Andalucía, si bien a nadie le queda muy clara la necesidad real de este salto.

Sabemos también que en principio esta tecnología se aprovechará únicamente para los tratamientos de larga duración. No obstante solo con ello se logra un gran avance… ¿o no? El objetivo es descargar las consultas de atención primaria de enfermos crónicos que necesitan las recetas para sus tratamientos. Estos enfermos suponen un alto porcentaje de los pacientes que llenan las listas y salas de espera de los centros de salud.

Sin embargo puedo remontarme 10 o 12 años en el tiempo, antes de DIRAYA (Un sistema para mantener los historiales clínicos de los andaluces en formato digital), de la receta electrónica, de las citas previas en los centros de salud y de otras muchas innovaciones para recordar como obtenía mi abuela sus medicamentos. Para empezar no existían citas previas, ni un número para solicitarlas. A las 7 y media una persona repartía números a los que se habían colocado en fila ante el centro de salud. Una vez tenías el preciado número, calculabas con un poco de picaresca -si era jueves los representantes ocuparían al médico un buen rato y, si había algún enfermo grave en el pueblo, a eso de las 11 algún familiar pasaría por la consulta para que el médico hiciese visita a domicilio- la hora a la que debías presentarte allí. Según lo bueno que fueses esperabas más o menos, pero el sistema funcionaba relativamente bien.

Al sistema anterior se añadió un sistema de avisos propio de pueblo: Se trataba de localizar unas cuantas posiciones por delante en la fila de espera a algún conocido que cuando abandonase la consulta pudiese pasar por tu casa o llamarte por teléfono al llegar a la suya. De ese modo la espera se reducía drásticamente.

El sistema se fue perfeccionando con nuevas tecnologías, como el sobre: Los pacientes que estaban siguiendo un tratamiento de larga duración tenían una ficha (una cartulina de las que se compran en cualquier papelería) que introducían en un sobre junto con los "cartoncillos", es decir, un trozo del envase del medicamento, de aquellos tratamientos que se le habían acabado. El médico recogía los sobres del buzón que se había dispuesto para ello y, una vez terminaba de atender a todos los pacientes que habían acudido, extendía las recetas y las guardaba en el sobre que el paciente podía recoger el día siguiente en la ventanilla del centro de salud.

Si a todo lo anterior añadimos que las farmacias solían (y suelen) adelantar los medicamentos a estos pacientes, conservando el código de barras hasta que el enfermo puede llevar la receta, el resultado no dista mucho de la nueva y mejorada Receta Electrónica. Y no quiero que se me malinterprete, ni restar valor al esfuerzo que ha supuesto la implantación de esta tecnología. Por supuesto la Receta Electrónica aporta más ventajas al sistema y además le da un marco legal y un protocolo controlado que podrá evitar muchos problemas. Lo único que pretendo afirmar es que en muchas ocasiones la innovación tecnológica parece llegar tarde y ser, más que parte de un proceso real de innovación, la aplicación de la tecnología a un mecanismo previamente existente.

Las farmacias que conozco están teniendo auténticos problemas para implantar los mecanismos de Receta Electrónica, el DIRAYA se ha hecho tristemente famoso por los fallos y caídas que ha sufrido y que en ocasionas han dejado a los servicios de salud de Andalucía fuera de funcionamiento durante horas, y cuando deberíamos estar hablando de un sistema global (no nacional) distribuido (es decir, no centralizado en un único servidor sino repartido a lo largo de distintos centros hospitalarios) de gestión de historiales médicos y tratamientos y, en un momento en que el DNI electrónico (que todavía no es tampoco una realidad) debería ser más que suficiente para identificar a un paciente en la farmacia o el ambulatorio y poder comprobar si en efecto tiene derecho a la asistencia que solicita, la mayor innovación a este nivel de la que podemos hacer alarde en España es una tecnología que repite de un modo más correcto algo que se hacía en mi pueblo hace 12 años. Personalmente creo que es el momento de detenerse y pensar si es el miedo al fracaso el que nos impulsa a avanzar tan despacio, si es una insuficiente inversión en I+D, si es la falta de apoyo a las Universidades, cuna histórica del conocimiento y la innovación, o si es una necesidad de apuntarse el mayor número de tantos políticos a bajo precio. Yo apostaría por todas ellas en mayor o menor medida, y por algunas más que seguro que a cualquiera se le ocurren.

intelligenia

La importancia que tiene la preservación de la salud para el ser humano ha sido estímulo permanente del estudio sistemático de las enfermedades, del desarrollo de métodos para el diagnóstico de las mismas y de las innovaciones en su terapéutica. Las aplicaciones de la tecnología y la instrumentación a la medicina, buscando el avance de las ciencias de la salud ha sido incesante. Por eso era de esperar que las nuevas tecnologías de información y comunicación (TIC), una de las mejores herramientas desarrolladas por el ser humano, y todo el conjunto de instrumentos, y procedimientos, asociados a su uso, fueran extensivamente aplicadas también a la investigación médica y al cuidado de la salud.

Hoy día, el nivel de desarrollo de herramientas TIC, y de sus correspondientes entornos de trabajo, ha evolucionado de tal forma que es posible diseñar aplicaciones Web que, instaladas en sistemas informáticos apropiados, pueden funcionar como una terminal en la que se ejecutan programas que físicamente se encuentran instalados en un servidor remoto. Mediante estos dispositivos se consigue la transmisión de datos, de imágenes, y de información, y se pueden plantear y resolver consultas médicas. También es posible, a distancia, mediante sistemas de telecomunicaciones activar los dispositivos necesarios para el control y cuidado de ciertos tipos de pacientes. Todo lo anterior forma parte del campo de aplicaciones de las TIC al sector sanitario; algunas de ellas que tienen un enorme interés social y tecnológico las resumimos a continuación.

a) Portales Web para Telemedicina

Los portales Web desarrollados para ser aplicados a la medicina prevén la participación activa, y personalizada, del usuario que accede a los servicios que en ellos se puedan ofrecer. La implantación exitosa de estos portales debe apoyarse en el diseño de nuevos protocolos de atención a los usuarios (los pacientes) y en el compromiso de interés en su implementación adquirido por los especialistas (los médicos). Ambos colectivos necesitan, además, que se les proporcione la formación suficiente para lograr el grado de interactividad, de unos y otros, que permita a los especialistas proveer de información, y de servicios de salud, a otros médicos y a los pacientes, con independencia de la existencia de barreras geográficas de distancia, o de diferencias socioculturales. A este tipo de servicios se le puede llamar genéricamente Telemedicina y dentro de ese término incluimos también lo que entendemos por Teleasistencia, Teleseguimiento y Teleconsulta.

b) Dispositivos electrónicos comunicadores

Las nuevas tecnologías pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de los enfermos imposibilitados, o de las personas con dependencia, ya sea en su casa, en la calle o en el hospital. También pueden ayudar a sus cuidadores, tanto a los familiares como a los profesionales que trabajan con ellos, facilitándoles la labor. Las herramientas pueden ser teléfonos móviles, dispositivos PDAs y ordenadores portátiles (con y sin pantalla táctil y/o con periféricos especialmente adaptados). La evolución de éstos, y el software que se les puede instalar, ha hecho posible que hoy estos sistemas se utilicen para proporcionar servicios de Teleasistencia. También se ha conseguido que el ordenador puede manejarse mediante la voz o a través de movimientos corporales (a esto se le llama interacción multimodal). Existen además aplicaciones que usan las comunicaciones inalámbricas (wifi, bluetooth, redes locales, satélites, …) y sensores implantados a personas, o cosas, que junto con los dispositivos móviles permiten el seguimiento de la vida diaria de una persona, esté donde esté (computación ubicua), generando información que luego será usada por el cuidador, o el médico, para detectar anomalías o cambios del estado de salud y poder tomar medidas al respecto. Estos avances también permiten que las viviendas y los hospitales sean cada vez más accesibles a las personas dependientes y a sus cuidadores. Ejemplo de esta tecnología aplicada son las viviendas domóticas en las que, actuando a través de señales y sensores situados en el entorno, se pueden abrir puertas, encender luces, poner en marcha electrodomésticos y, en fin, resolver tareas cotidianas que hacen a las personas con algún tipo de discapacidad, menos dependientes.

Probablemente en una primera fase se primen los servicios que permitan el diálogo paciente-médico, pero es posible también crear sistemas que faciliten la consulta y diálogo entre especialistas y médicos de familia. Esto conllevará una mejora importante en el servicio sanitario y posiblemente redundaría en un menor número de consultas presenciales y desplazamientos de pacientes, ya que el médico de familia podría contar con la opinión del especialista para algunos diagnósticos que evitarían así la consulta presencial. En el caso de poblaciones alejadas geográficamente de los hospitales, se aumentaría notablemente el bienestar de los pacientes que no deberían desplazarse para consultas de rutina o de diagnóstico simple.
 c. Desarrollo y aplicación de la Historia Clínica Digital (HCD)

Esta es una herramienta está permitiendo en algunos hospitales, aunque todavía en una fase muy inicial, la gestión informatizada, e inteligente, del historial clínico de los pacientes. La herramienta puede ser pensada como un elemento que, en un futuro muy próximo, será esencial en los procesos de estudio y diagnóstico, y en las decisiones terapéuticas y el seguimiento evolutivo de las enfermedades que afectan a los seres humanos. Teniendo en consideración que la utilización de la HCD por los médicos debe responder a muy diferentes contextos de actividad clínica y, por ello a muy diferentes requerimientos, aparecen continuamente nuevas opciones que se van integrando en los menús del programa informático. Esto hace que cada vez se recoja más información que, procedente de diferentes fuentes, podrá ser manejada de distintos modos. El crecimiento del software, sometido a las necesidades de distintas especialidades médicas, a veces poco coordinadas entre sí, hace pensar que el uso de la HCD pueda quedar constreñido por los mismos riesgos que la Historia Clínica tradicional. Este es un documento esencialmente clínico, escrito en soporte papel, donde cada profesional anota sus observaciones, coloca los resultados de las exploraciones que pide y redacta los informes necesarios. Y todo ello sin que, aparentemente, exista un orden y una distribución de contenidos aceptada por todos. En la HCD cabe la misma reserva puesto que el aumento de contenidos, y documentos electrónicos, de difícil organización puede ocasionar que, si no se toman las medidas oportunas, la HCD llegue a ser una carpeta inmanejable.

Para resolver este problema se ha planteado la posibilidad de contextualizar el acceso a la Historia Clínica Digital (HCD), integrándolo con la herramienta tipo “Tablet PC”, de forma que se pueda elaborar un prototipo de “estación de trabajo clínico” que, como un producto único e independiente, aporte tanto el Hard como el Soft necesario. Se trata en resumen de obtener la movilidad en el uso de la HCD, y la utilidad en el uso de las herramientas móviles (PDA, Tablet). El desarrollo de un prototipo basado en esta asociación de herramientas puede ser de enorme interés.

d. Servicios de gestión administrativa remota

Desde hace relativamente poco tiempo es posible reservar una cita con el médico de familia o el pediatra, así como cambiar de médico u otros servicios administrativos a través de un portal web y usando una tarjeta sanitaria. Cabe pensar que en un futuro no muy lejano, el nivel de servicio que puede dar un portal cómo éstos puede crecer enormemente para pasar a ofrecer muchas funcionalidades más, como, por ejemplo, que los propios usuarios puedan obtener informes sobre su propio historial médico, obtener recetas on-line, ofrecer un servicio multilingüe que, aparte del castellano, contemple lenguas comunes entre las etnias de inmigrantes, etc.

Además, mediante aplicaciones en la Intranet de los hospitales y centros de salud que accedan a los mismos datos que el citado portal web, es posible realizar programas que permitan una gestión automatizada de diversas tareas relacionadas con la consulta y hospitalización: por ejemplo, mediante monitores se pueden mostrar en la puerta de la consulta el orden y hora estimada en que se atenderá a los pacientes o, será posible, por ejemplo, que mediante puntos de información en los hospitales conocer la ubicación y estado de un paciente ingresado, su horario de visitas, número de teléfono de la habitación, etc; esta información puede incluso ofrecerse mediante un servicio de call center, es decir, un sistema de asistencia telefónica automatizado que, incluso, pudiera ser multilingüe.

Todos estos cambios tecnológicos deben llegar emparejado un cambio administrativo para adaptarse a estas nuevas formas de trabajo, y deberán estudiarse profundamente los riesgos relacionados con la confidencialidad de los datos personales para que se garantice la intimidad.