Sanidad

Hoy en día parece un atrevimiento excesivo decir que la tecnología no es un fin en si mismo. Todos los discursos defensores de la tecnología parten de un presupuesto básico que, por ejemplo, se puede enunciar como lo hace esta cita de la web:

El proceso comienza con la necesidad de entender que se está produciendo un cambio inevitable, para luego trabajar sobre la necesidad de que las instituciones se adapten a la nueva situación y rediseñen sus procesos organizativos, para lo cual es necesaria la participación de todos los profesionales involucrados en el sector, conformando grupos interdisciplinarios y capacitados para enfrentar un entorno diferente.

Son pues las organizaciones las que se deben adaptar a la tecnología y no ésta la que debería adaptarse y desarrollarse según las necesidades de las organizaciones. Si esta afirmación se realiza en el campo de los Sistemas de Información para la Salud (como lo hace la autora de la cita) nos encontramos entonces que es la adaptación tecnológica la que define los procesos de salud.

En este artículo trataremos de mostrar que es necesaria una postura radicalmente diferente para afrontar los problemas de la salud y que las soluciones exclusivamente tecnológicas dejan al margen un proceso fundamentalmente humano, en el que intervienen innumerables personas y cuya finalidad fundamental es el mantenimiento de un equilibrio en la salud personal y social. Leer más »

Es claro que nosotros/as ciudadanos/as de una sociedad avanzada somos conscientes del beneficio de los descubrimientos científicos. También sabemos que gracias a la ciencia se han fabricado armas de enorme poder destructivo. Cuando en los últimos días de Julio elegimos el tema Radiación y Salud como uno de los asuntos sobre los que reflexionar colectivamente y nos comprometíamos a publicar, en i-EUROPA creamos el futuro, los resultados de esa reflexión, no podíamos prever la enorme actualidad y el interés político, y social, que el asunto de la energía iba a adquirir. Pero a lo largo de estos tres meses hemos visto que los medios de comunicación han dedicado muchas páginas al debate sobre el desafío energético, a la construcción de nuevas centrales nucleares, a ensayos de armas nucleares realizadas por países en vías de desarrollo, a los planes de renovación del armamento militar nuclear propuestos en Reino Unido, y a la criminal utilización de material radiactivo como elemento capaz de matar a seres humanos ya por envenenamiento ya por radiación. Y todo esto reafirma la actualidad y la complejidad del problema que elegimos: La energía nuclear es un paradigma en la discusión social sobre el riesgo y el beneficio de la ciencia.

El antecedente histórico

Becquerel y Marie y Pierre Curie a finales del siglo XIX descubrieron la radiactividad y describieron sus propiedades. A partir de este descubrimiento se ha desarrollado la tecnología médica necesaria y muchas personas se han curado, y se curan gracias a esa energía. Se supo controlar la energía nuclear y se hicieron bombas y se siguen haciendo; y se hicieron, y se hacen, centrales nucleares para producir energía eléctrica. Es decir, el desarrollo de la tecnología ha facilitado actividades violentas, condenables, y acciones pacíficas, recomendables. Antes de seguir declararemos que, excluyendo radicalmente del debate a las armas atómicas, los beneficios de las aplicaciones pacíficas de la energía nuclear pueden ser contrastados con los riesgos que derivan de su utilización.

La peligrosidad de la radiación

Es un hecho universalmente aceptado que la importancia de las lesiones ocasionadas por las radiaciones que inciden sobre los seres humanos depende de la energía y del tipo de radiación (calidad) y de su dosis (cantidad). Desde el comienzo de la historia de la Radiología se sabe del riesgo de las radiaciones ionizantes. Sin embargo, aunque no sabemos exactamente cómo la radiación produce cáncer, ni cuando, ni en quién, no hay duda de que, en determinadas circunstancias, la exposición a las radiaciones ionizantes se asocia con un significativo incremento de la probabilidad de padecer cáncer. No hay duda tampoco que la utilización de las radiaciones en Medicina rinde un beneficio del que no es posible prescindir.

Utilizando modelos matemáticos se han realizado estimaciones teóricas del riesgo que conlleva la utilización de las radiaciones ionizantes. Estas estimaciones que han sido decisivas para desarrollar los sistemas, y los procedimientos, de protección radiológica que han contribuido al avance tecnológico, y a la eficacia, de las aplicaciones médicas de la radiación, y a convertir en razonablemente seguras las aplicaciones industriales y científicas de la energía nuclear.

Las necesidades energéticas

Es evidente que el de la energía es un problema que requiere de continuos análisis, investigación y estudio. El enorme consumo de energía procedente del petróleo, el gas y el carbón, que están haciendo los países desarrollados y la emergencia de las nuevas economías y sus crecientes requerimientos energéticos, hace pensar que ha de llegar el momento en que la fuente de energía llegue a agotarse. Eso ocurrirá más pronto que tarde y puede ser la clave para entender la evolución de las relaciones internacionales, ya que los poderosos parecen estar asegurándose el suministro de un recurso del que quizás ellos conozcan la fecha de caducidad. La actualidad del debate ha tenido repercusión en nuestro blog.

El debate

Es así que en la plataforma de debate sobre Sanidad esta categoría ha sido la más visitada, leída y comentada. Hemos publicado un total de 12 post que han recibido más de 70 comentarios. Esto supone una media de 6 comentarios por post. En el blog se pueden encontrar artículos y comentarios sobre energía nuclear y otras fuentes de energías renovables; se han ofrecido datos cuantitativos sobre las materias primas utilizadas para la producción de energía; se ha discutido el problema de los residuos; se han comentado los accidentes nucleares de Palomares en España y de Chernobyl en Ucrania. Se ha expresado el recelo, o el temor, a vivir cerca de una central nuclear y se han analizado los riesgos de la radiación ionizante y de la no ionizante, de las antenas de telefonía móvil y de los campos electromagnéticos, incluyendo aspectos de biología celular, como el efecto bystander, cuyo estudio y análisis es de suma actualidad en la esfera de la radiobiología. Se ha comparado la capacidad energética productiva de nuestro país con la de los países vecinos. A todo ello se ha contestado y se ha replicado en su caso. Se han avanzado hipótesis y sugerencias incluyendo referencias a las necesidades de los países desarrollados, en comparación con las de los países en vías de desarrollo o los subdesarrollados. Se ha asumido que los beneficios de la radiación, utilizada con fines médicos, superan enormemente los riesgos que se derivan de su uso sobre pacientes.

Conclusiones

• Parece obvio pensar que la obtención de la energía debe llevarse a cabo mediante todos los procedimientos que sean “factibles” y que estén disponibles, sin olvidar la preservación del medio ambiente. En este sentido las denominadas energías alternativas (solar, eólica, maremotriz, etc.) pueden y deben desarrollarse tanto como sea posible. Sin embargo, esto no tiene porqué impedir la consideración de otros procedimientos como el nuclear, que debiera ser seriamente analizado y evaluado.
• Una parte importante de la población rechaza los reactores nucleares como fuente de energía eléctrica. Esta animadversión está basada en dos razones: los efectos que sobre la población puede producir un escape radiactivo del reactor y la peligrosidad de los residuos que se generan. Quizás estos temores puedan resolverse con mejor formación e información científica.
• Nos parece un éxito mundial que los países desarrollados participen conjuntamente en la investigación de fuentes de energía alternativas y, en este sentido, el proyecto del reactor ITER es fantástico. El reactor ITER constituye un reto sin precedentes que busca la producción de energía eléctrica a partir de un combustible prácticamente inagotable como es el agua del mar. En el contexto del ITER todo esfuerzo que se realice a nivel de investigación (tanto básica como aplicada) tendrá una relevancia notable y los estados participantes deberían completar su contribución directa al proyecto con el desarrollo de las líneas de investigación necesarias para alcanzar los objetivos que se han propuesto.

Pensamos que es obligación de cada persona preservar su propio estado de salud. Para hacer esto posible, desde la Escuela, la Universidad y los Sistemas de Salud, se debe facilitar a los ciudadanos el acceso al conocimiento, y los recursos y los medios educativos necesarios. También es responsabilidad institucional entender que, en situación de enfermedad, las expectativas de los pacientes pasan por obtener información suficiente de su proceso y por conocer las opciones del tratamiento que se les puede ofrecer. Para satisfacer esta necesidad los pacientes buscan información, preguntan por el pronóstico y esperan que el médico les aclare dudas y les proporcione datos sobre las consecuencias y los efectos secundarios del tratamiento que, en su caso, podría prescribirle. Los pacientes necesitan también participar en la toma de decisión diagnóstica, o terapéutica. En esta dinámica Internet aparece como una novedosa fuente de información válida para unos y otros.

La herramienta a utilizar

Internet permite un fácil acceso a la información en general, a la información sanitaria también. La Red se ha convertido en una herramienta que permite el contacto de los individuos con otras personas, y con grupos de personas, que padeciendo la misma enfermedad, comentan, vía electrónica, las distintas alternativas terapéuticas que se les ofrecen, y pueden compartir experiencias. De alguna manera el internauta intenta conseguir, o completar la información médica de la que dispone, o superar un déficit de la misma. No es excesivo decir que, a veces, la información que facilita el médico resulta insuficiente o, simplemente, no llega a su destinatario final porque, quizás, el paciente no la entienda.
Ahora, gracias a Internet, es frecuente que los ciudadanos acudan a las consultas y hagan uso de información, obtenida en la red, que se refiere a la posible patología que les aqueja. Esto que ha despertado el interés de los medios de comunicación por los contenidos sobre salud, y enfermedad, existentes en la Red, ha dado origen a la aparición de un nuevo tipo de usuario del sistema sanitario al que se puede denominar “usuario informado”, que se interesa por noticias relacionadas con la salud y la enfermedad. La creciente accesibilidad de Internet hace prever un incremento en la proporción de pacientes que consultarán sus síntomas, o su enfermedad, disponiendo de información previa. A ello los profesionales sanitarios deben responder adecuadamente, y así deberán valorar la información de la que dispone el paciente, proporcionar más o mejor información y aceptar, y promover, la participación de los usuarios en los procesos de toma de decisiones compartidas.

En esta situación el papel del médico ha adquirido otra dimensión. La accesibilidad del usuario al conocimiento especializado puede hacer que la autoridad del médico, al que el paciente se acerca para sanar, se debilite. Esto obliga al médico a renovar permanentemente sus conocimientos, a expresarlos mejor y desarrollar nuevas habilidades científicas y técnicas. Se establece así una relación médico - paciente en la que, entre los médicos, va desapareciendo la figura paternalista, para aparecer la del científico que ofrece alternativas terapéuticas bien documentadas, y en la que al solicitar a los pacientes la elección, o la aceptación expresa, de una de las opciones que se le ofrecen se los hace partícipes de la decisión. Sobre el paciente recae ahora la responsabilidad de la toma de una decisión. Por otra parte, la información que se encuentra en la red puede ser errónea, no estar debidamente contrastada o incluso ser completamente falsa, por lo que será labor del médico filtrar la información para desestimar en su caso aquella que considere equivocada.

Lo anterior, ¿quiere decir que la medicina se aproximará, en unos años, a un diálogo entre expertos?. Aunque esto pueda pensarse así es claro que la mano, y la voz, del(a) médico(a) junto al corazón de la persona enferma tiene, en su proximidad, algo mágico e insustituible. Simplemente el acto médico cubre necesidades humanas que todos, para nosotros o para nuestros familiares alguna vez requerimos. Si la opción presencial es imprescindible, la tecnológica es complementaria y ambas, juntas, poseen un enorme potencial de mejora de la calidad asistencial a cuya consecución como sociedad vale la pena que dediquemos nuestros esfuerzos.

Conclusiones del debate

• No cabe duda que estamos inmersos en un cambio en el que la relación médico-paciente tiene que basarse en la información cuidadosa sobre la probable enfermedad, sus posibilidades diagnósticas y, en su caso, terapéuticas, para que el paciente pueda expresar sus opiniones, tener responsabilidad individual y aceptar una decisión compartida.
• Es evidente además que la aparición del “usuario informado” está generando una nueva área de negocio en salud. Este hecho se visualiza por el aumento en la cobertura de los temas sanitarios en publicaciones divulgativas y por la difusión masiva a través de las TIC de informaciones relativas a la salud y al auto-cuidado.
• En la asistencia sanitaria se visualizan nuevos recursos tecnológicos: teléfono, tarjetas inteligentes, telemedicina, Internet, tele-asistencia, etc. Todo esto, recursos, información y cultura sanitaria proporcionan el deber, y el derecho, del paciente a participar en el cuidado de su salud.
• También mediante las TIC los usuarios tendrán acceso a información sobre los centros sanitarios, los cuales estarán catalogados según la cartera de servicios que ofrecen y por los datos de experiencia clínica y actividad investigadora de los profesionales que en ellos trabajan.
• Somos conscientes que en asuntos relacionados con la salud y la enfermedad, pueden coexistir en la Red contenidos científicos rigurosos, contenidos divulgativos y opiniones u ocurrencias sanitarias carentes del menor rigor. Por ello es importante que los internautas puedan contar con alguna referencia, acreditación oficial, que garantice que el contenido de la página que visitan responde a criterios de calidad contrastada.

Éste es el título de la sección que nos ocupa: Radiación y Salud. Sin embargo es llamativo cómo este título ha suscitado fundamentalmente intervenciones relacionadas con la energía nuclear y sus posibles efectos negativos. Sin querer minusvalorar éstos que, en cualquier caso, es necesario analizar en detalle y ponderar desde una postura científica, resulta cuando menos curioso que a lo largo del desarrollo de este entorno de debate no haya habido ninguna aportación relativa a las numerosas aplicaciones de las radiaciones (ionizantes o no) en el ámbito de la sanidad. He querido esperar hasta el final de este proyecto para confirmar mi conjetura inicial. Y lamentablemente he acertado: nada acerca de la cuestión.

Y sin embargo en el momento que uno pisa un hospital, la radiación está presente, tanto en el diagnóstico como en la terapia, en innumerables situaciones. Y muchos de los usuarios de un hospital conviven con tales aplicaciones sin prejuicio ni prevención algunos (lo que no se entiende y no debería ocurrir), adscribiendo en algunas ocasiones capacidad curativa a pruebas que no la tienen (por ejemplo, a las radiografías).

Desde el descubrimiento de los emisores radiactivos en los primeros años 1900, se han realizado radiografías y se ha reconocido su potencial diagnóstico, que es tan considerable que aún hoy día siguen constituyendo una de las principales herramientas en la obtención de información sobre muchas patologías. Su desarrollo posterior, la tomografía axial computadorizada (TAC o escáner) ha permitido obtener imágenes con una precisión jamás antes imaginada.

La tomografía computadorizada por emisión simple de fotones (SPECT), que utiliza las denominadas gammacámaras, y la tomografía por emisión de positrones (PET) son hoy día herramientas de uso cotidiano en Medicina Nuclear.

En la obtención de imágenes diagnósticas no hay que olvidar las excelentes prestaciones que proporcionan la resonancia nuclear magnética.

En radioterapia, la utilización de isótopos radiactivos (unidades de ⁶⁰Co, braquiterapia, GammaKnife, etc.) o de haces de electrones y fotones generados en los aceleradores de electrones constituye hoy día una técnica fundamental en la lucha contra el cáncer.

La nómina de técnicas médicas que utilizan radiaciones (ionizantes y no ionizantes) crece por días y es evidente que, con las precauciones que el uso de las mismas requiere (por ejemplo, en lo que respecta al control de los inevitables residuos radiactivos), su concurso en el devenir cotidiano de hospitales y de otras instalaciones sanitarias es tan relevante que no podría pensarse en prescindir de ellas.

Las mujeres indias americanas daban a luz en solitario, en posición vertical y apoyándose en un árbol. En numerosas novelas y películas apreciamos que hasta hace apenas 100 años, los partos se desarrollaban en situaciones muy precarias, con unos altos índices de morbimortalidad fetal y maternal.Hace poco fui padre. Durante el período de gestación me impresionaron los controles de seguimiento del embarazo, así como los del niño recién nacido.

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En realidad cada una de las historias científicas que los investigadores pueden contar se resume en tres o cuatro momentos felices que se corresponden con ilusiones. Ilusión es el experimento que hemos planificado y que sale por primera vez; ilusión es cuando nos aproximamos a la demostración de una hipótesis; cuando vemos que las piezas de nuestro trabajo experimental encajan para dar origen a un modelo teórico o a la explicación racional de un proceso.

Los problemas médicos son inmensos. La manera de abordarlos se inicia con el diagnóstico de la enfermedad, y se acompaña de cierto nivel de incertidumbre, o de error, que sólo disponiendo de las/os profesionales mejor formados/as, de los mejores métodos y de las más avanzadas instalaciones, se puede hacer mínimo. Pero la posibilidad de error existe. Además están las limitaciones de nuestro saber: Hay infinitas cosas que desconocemos. Existen enfermedades que somos incapaces de diagnosticar o tratar correctamente. Y debemos investigarlas. Y necesitamos recursos y, sobre todo, necesitamos ilusión.

Impacto social y económico de la categoría

• Vacunas frente al cáncer: El cáncer muchas veces se percibe como una enfermedad que ataca sin razón. No obstante algunas de las causas del cáncer ya han sido identificadas. Sabemos que ciertos factores intrínsicos, tales como la herencia, la dieta, o las hormonas, y que determinados factores extrínsecos, como las substancias químicas (entre ellas las resultantes de la combustión del tabaco), la radiación y los virus, influyen de manera determinante en la aparición de tipos de cáncer concretos. En estos tipos de tumores es posible la intervención preventiva. En este sentido recientemente se ha demostrado la eficacia de una vacuna frente al virus responsable del cáncer de cuello uterino. Los datos son contundentes y alentadores. Esperemos que otros tipos de cáncer de origen viral se puedan beneficiar del desarrollo de vacunas en un futuro próximo. Esta estrategia de prevención sin duda alguna es clínicamente importante.
• Individualización terapéutica en oncología: La radioterapia contribuye al tratamiento oncológico de un amplísimo número de pacientes con cáncer y más de 800000 pacientes europeos cada año se benefician de los procedimientos radiológicos. Inevitablemente en el volumen corporal sometido a irradiación junto al tumor se incluye cierta cantidad de tejido sano. La probabilidad de control tumoral es función de la dosis total administrada. La probabilidad de aparición de lesiones colaterales severas es también dependiente de la dosis y de la naturaleza y el volumen de los tejidos sanos irradiados. El continuo avance del conocimiento, de la instrumentación, y de las técnicas de dosimetría y planificación en radioterapia, han permitido que la proporción de pacientes con complicaciones severas haya disminuido considerablemente A pesar de ello la morbilidad asociada a la radioterapia es un efecto colateral impredecible, progresivo e irreversible que incide sobre el 5% de los pacientes tratados (más de 40000 pacientes por año en Europa), que ocasiona el deterioro de la calidad de vida de los pacientes afectos, y que tiene un costo asistencial importante. Se cree que los efectos secundarios de la radioterapia tienen un componente de predisposición genética determinante pero la identificación precisa de cuales son los pacientes predispuestos es hoy un problema por resolver. Avanzar en este campo mediante la investigación biomédica tendría dos enormes ventajas: a) Se evitarían, quizás, la mayor parte de las reacciones indeseadas y b) se podrían incrementar, quizás, los índices de curación de las enfermedades neoplásicas. Conseguir que el tratamiento del paciente oncológico se acomode a sus características individuales es un reto científico que debemos resolver.
• Terapia celular y Medicina Regenerativa: Para muchos investigadores de las ciencias biomédicas este es un campo del conocimiento a cuyo desarrollo están dispuestos a contribuir de una manera apasionada. Y aunque en él queda casi todo por hacer, lo que hasta ahora se ha demostrado es sumamente esperanzador. Así, sabemos que la consecución de piel, a partir de células humanas, es factible y que, mediante este procedimiento de ingeniería tisular, es posible tratar, a personas que han sufrido grandes quemaduras, de manera exitosa. Por otra parte, la regeneración del músculo cardíaco, tras infarto agudo de miocardio, está siendo sistemática y rigurosamente estudiada a través de ensayos clínicos. De ellos esperamos disponer de datos clínicos fiables que nos ilustren sobre la eficacia de esta metodología. Otros aplicaciones clínicas podrán desarrollarse en un futuro no muy lejano y son esperanza de curación de muchas enfermedades hoy carentes de tratamiento eficaz. En nuestro país la medicina regenerativa despierta el interés de científicos, políticos y de los medios de comunicación. Prueba de ello es el ante-proyecto de Ley de Investigación Biomédica que al máximo nivel institucional se está tramitando en esta legislatura. En esa ley se establecerá el marco jurídico necesario para incentivar este tipo de investigaciones.

Conclusiones extraídas del debate en el blog

Ahora es el tiempo de los investigadores y lo que sigue debe entenderse como un mensaje responsable a la sociedad: En la tarea de aportar soluciones a los problemas de salud de nuestra comunidad los investigadores de la biomedicina estamos comprometidos. En nuestro país se tienen las capacidades necesarias y la preparación adecuada para emprender el estudio de cualquier problema científico por complejo que en principio parezca. Pero ser capaces de hacer investigación obliga a ser prudentes. Por ello junto a ilusiones, deseos y esperanzas, los científicos manifiestan también reservas y alertan sobre las enormes dificultades que supone obtener, a corto plazo, resultados relevantes. Superar esas dificultades requiere tiempo y esfuerzo y estos dos factores -el esfuerzo y el tiempo- son los únicos que los científicos, con certeza, pueden aportar.