Sanidad

       El prodigio de la medicina clínica es que se han conseguido reunir millones de experiencias individuales, lo bastante cohesionadas, como para proporcionarnos una base sólida a la que llamamos medicina basada en la evidencia. La transmisión de conocimientos maestro-discípulo ha ocupado un papel esencial en esta historia. Ahora las fuentes de información son infinitas, y la transmisión personal de experiencias y capacidades, parece en cierta forma secundaria. En general, el cardiólogo es reacio a cambios bruscos en la orientación diagnóstico-terapéutica de sus pacientes y observa con recelo las nuevas incorporaciones técnicas y farmacológicas.

Impacto social y económico de la categoría

        Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en los países occidentales. A principios del siglo XX eran responsables de menos del 10% de las muertes en el mundo, sin embargo, en los inicios del siglo XXI son la causa de casi el 50% de las muertes en los países desarrollados y del 25% en los países en desarrollo. En España, en el año 2000, fueron responsables del 35% del total de defunciones (40% en mujeres y 30% en hombres). En buena medida, este aumento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares guarda relación con una mejoría en la situación económica y sanitaria de la población y con cambios radicales en el estilo de vida, y en la dieta, que conduce a la obesidad, la diabetes y la hipertensión. En los países de nuestro entorno, aunque se están dando pasos importantes para intentar controlar, y modificar, los factores de riesgo cardiovascular, el número absoluto de muertes por enfermedades cardiovasculares, y su prevalencia, continúa aumentando debido, fundamentalmente, al envejecimiento de la población y a la mejora en los tratamientos de los procesos agudos que ha conseguido el aumento espectacular en los índices de supervivencia de los afectados.

El supuesto a estudiar, su justificación y el método

       Enfrentarse al reto de reducir la incidencia y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares a nivel global es un problema de enorme complejidad por el carácter multifactorial de la patología cardiovascular y por las marcadas diferencias socioeconómicas y culturales que inciden sobre los infinitos grupos sociales que habitan nuestro mundo. De cualquier manera el punto de partida está claro: Conocemos cuales son los factores de riesgo, los estilos de vida inapropiados y los hábitos nocivos que influyen de manera determinante en la frecuencia, y en la gravedad, con la que las enfermedades cardiovasculares se presentan.

Sabido esto es evidente que socialmente es necesario:

• Tratar de reducir riesgos y de modificar costumbres a través de programas de salud, de estrategias educativas, de campañas informativas, e incluso introduciendo normas o leyes como la ley antitabaco, o la campaña contra la obesidad.
• Dedicar recursos al tratamiento agudo y crónico de los pacientes que ya padecen la enfermedad.
• Actuar eficazmente para controlar el proceso agudo, incrementar la reparación del daño y prevenir la aparición de segundos episodios.
• Potenciar la investigación biomédica básica

Conclusiones extraídas del debate en el blog

       El debate en el blog, a pesar de la especialización y dificultad del tema, ha sido intenso y, creemos, esclarecedor. De él podemos extraer lo siguiente:

1. Disponemos en nuestra sociedad de excelentes servicios clínicos, de instalaciones adecuadas y de tratamientos óptimos: ¿Es así que hemos alcanzado el límite en nuestras capacidades asistenciales, y de mejora de la salud pública, para nuestros conciudadanos?. Esta pregunta puede formularse de otra forma: Con los recursos y con los métodos de los que disponemos, ¿disminuimos realmente la mortalidad por enfermedades cardiovasculares o sólo estamos desplazando su desenlace a edades más avanzadas del paciente, con el riesgo de incrementar la frecuencia y la duración de las hospitalizaciones?. 
2. Es necesario el avance en investigación: Nos encontramos ante un cambio de paradigma en la biología del corazón. Ahora sabemos que en el corazón adulto existe un proceso continuo de renovación en el que células, derivadas de la población de células madre cardiacas multipotentes, reemplazan continuamente a las células del miocardio, a las endoteliales y a las vasculares que fisiológicamente, y dentro del corazón, entran en procesos de muerte celular, o que masivamente desaparecen tras accidentes isquémicos agudos. El conocimiento de los mecanismos que regulan el recambio fisiológico de células del corazón y la aplicación, en pacientes graves, de nuevas técnicas que, expertos en terapia celular y en medicina regenerativa, están desarrollando, quizás ayude a paliar la magnitud del problema médico que nos ocupa.
3. Si las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de muerte en el mundo desarrollado, parece evidente queda mucho por hacer en prevención y en investigación. Valga la frase del Profesor Fuster como expresión del cambio de orientación de la política de salud que debe ser implementada: “De tratar a proteger”. Y es aquí donde el futuro de la medicina académica se nos antoja como resultante de la energía social colectiva intencionadamente asociada para buscar objetivos de salud pública coherentes y previamente definidos.

Los medios de comunicación nos bombardean con mensajes acerca del incremento alarmante de la obesidad en nuestro país y en otros países occidentales. Los organismos públicos responsables de sanidad ven con preocupación el que se haya triplicado, en los últimos 15 años, el número de niños obesos en España. Por otro lado, las industrias farmacéuticas y de la alimentación nos inundan con productos para adelgazar, y esta últimas con productos densos en energía, para engordar (golosinas, aperitivos, hamburguesas gigantes, etc.).

¿Porque la obesidad sólo aparece en los humanos “sanos” y en los animales domésticos (bajo la influencia del hombre)?

Esa pregunta debemos contestarla la luz de los conocimientos acerca de como nuestro cuerpo regula el peso corporal. Existen mecanismos fisiológicos que regulan el balance de energía del cuerpo, controlando, fundamentalmente, los almacenes de grasa corporal. Estos mecanismos controlan las entradas de energía en nuestro organismo a través del comportamiento alimentario, es decir, la ingesta de alimentos. Esta energía es empleada por nuestro organismo en el mantenimiento de las funciones corporales básicas (respirar, contraer el corazón, hacer funcionar el metabolismo, mantener el riñón activo, la temperatura corporal, etc.) y en la contracción de nuestros músculos en las actividades diarias, tanto profesionales o laborales como de ocio y lúdicas. Estos son los gastos o las salidas de energía. Si no existe un balance entre las entradas (lo que comemos) y las salidas de energía, no mantenemos nuestro peso corporal. Si las entradas son menores que las salidas (balance negativo), adelgazamos, si es al revés (balance positivo), engordamos. Si ese balance positivo de energía se mantiene en el tiempo, llegamos a la obesidad. Hoy en día, los científicos están de acuerdo en que la obesidad se puede atribuir, al menos en un gran porcentaje, más del 90%, de los casos a desajustes en la ingesta de alimentos.

La ingesta de energía y nutrientes depende de dos variables sometidas a regulación biológica, el tamaño de la comida (cantidad de alimentos que comemos) que esta determinado por la finalización de cada comida y la frecuencia de las comidas (numero de comidas diarias) determinado por el inicio de la comida, señal de hambre. El hombre con el patrón de comidas, no libremente determinado (horario de comidas predeterminado), ha eliminado una de las variables de regulación, la frecuencia y ajusta mal el tamaño, debido a factores ambientales y de aspectos hedónicos. Esto hace que hoy haya un consenso acerca de que la interacción de los factores ambientales que rodean al hombre (marketing agresivo, gastronomía, oferta alimentaria, palatabilidad, etc.)con los mecanismos de control de la ingesta, especialmente del tamaño desajusta nuestra ingesta de energía y propicia el desarrollo de sobrepeso y obesidad.

El hombre, o mejor, los mecanismos homeostáticos que regulan el peso corporal están preparados para el hambre, y reaccionan rápida y eficazmente ante la perdida de peso, sin embargo, parece que no detectan los incrementos de peso, es decir, no están preparados para la abundancia de alimentos, y esto lleva a la obesidad. Lo peor es que una vez que se desarrolla la obesidad, los mecanismos que controlan el balance corporal regulan ese nuevo peso aumentado, de ahí que cuando un obeso, hace una dieta hipocalórica, pierde peso, pero en el momento en que la abandona tiende a volver a su peso inicial aumentado. ¿A dónde nos lleva esto?

Creemos que el tratamiento de una enfermedad, evitable y multifactorial como esta y que implica una serie de alteraciones y enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, etc.), no tiene un abordaje terapéutico sencillo y fácil, a pesar del arsenal de “remedios” que existen en el mercado. La modificación de los hábitos alimentarios y de actividad física parece que son estrictamente necesarios para el tratamiento de la obesidad, sin embargo, la mejor arma es la prevención.

Supongo que la continua presión desde el propio servicio sanitario y desde los pacientes hace que el médico tienda a veces a hacer su trabajo de forma rutinaria e incluso con desinterés. Lo cual es un poco paradójico porque dicen que si hay alguna profesión que se realiza por vocación esa es la medicina. Quizás sea también una actitud defensiva con la que el profesional de la medicina trata de no implicarse (de forma personal) con los distintos pacientes y sus padecimientos porque no hay espíritu, por muy ilusionado que sea, que resista el atender tantas dolencias diversas y de forma tan continuada.

En todo caso, como paciente muchas veces aprecias tanto una “cierta atención personal” o alguna muestra de interés que incluso parece que ayuda a la recuperación. Los médicos no son sólo “reparadores” deben ser también “comunicadores” ya que parte de la evolución de toda patología depende de cómo la afronte el paciente y una mejor comprensión de lo que se padece puede ayudar mucho en este aspecto.

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En la actualidad  existe  un incremento exponencial de la información sanitaria que es accesible de forma universal y gratuita. El interés de los medios de comunicación de masas por lo relativo a la sanidad, la eclosión de Internet y la aparición de una nuevo tipo de usuario del sistema sanitario, llamado “usuario informado”, que se interesa por noticias relacionadas con la salud y la enfermedad, van a  favorecer una distribución masiva y un aumento de consumo de información sanitaria, para lo que los profesionales sanitarios hemos de estar preparados.

Esta nueva realidad también debe alertar a los sistemas sanitarios que deben interesarse por promover políticas de integración de los usuarios en los procesos de toma de decisiones compartidas. Estas políticas de potenciación de los consumidores o consumer empowerment, ya bastante desarrolladas en EEUU,  se benefician de la mayor predisposición del usuario informado a adoptar un rol más activo en lo referente a la salud y a la sanidad.

Tenemos que mencionar, además, que la aparición del usuario informado está generando una nueva área de negocio en salud. Este hecho se visualiza por el aumento en la cobertura de los temas sanitarios, relacionados con los estilos de vida, en publicaciones divulgativas, la aparición de revistas dedicadas a temas de salud, y la difusión masiva a través de las nuevas tecnologías de la comunicación de informaciones relativas a la salud y al autocuidado. Con respecto a este último hecho destaca la aparición de sitios web de salud (e-salud) dentro de la estructura de los denominados portales horizontales y el desarrollo de portales verticales monográficos de salud. A todo ello se puede asociar el impacto potencial que tendrán en un futuro los denominados e-marketplaces sanitarios en los que se introducirán las estrategias de negocio denominadas: business-to-consumer (de la empresa al consumidor), o consumer-to-consumer (de consumidor a consumidor).

En la asistencia sanitaria se visualizan nuevos escenarios: además del teléfono, se va hablando de  las tarjetas inteligentes, telemedicina, Internet para el acceso a información especializada y,  en un  futuro no muy lejano, será una fuente de información sobre profesionales y centros sanitarios, catalogados según cartera de servicios y datos de profesionales con su área de experiencia e investigación.

Pienso que las expectativas de los pacientes pasan por obtener una información clara y entendible de su enfermedad, de las opciones de tratamiento y pronóstico, esperan que el médico le aclare las dudas que tienen y les informe de las consecuencias y efectos secundarios.

No cabe duda de que tenemos que iniciar un cambio en la relación médico-paciente clásica, todavía enseñada en las Facultades de Medicina, y que se basa en una actitud paternalista, tradicionalmente entendida al estilo Parsoniano, como “el médico es el único que sabe, opina y dictamina lo que hay que hacer”. Este modelo que se basa en una asimetría de información y poder, consentida, tiene que desplegarse en un abanico de opciones donde el paciente pueda expresar sus opiniones, tener responsabilidad individual y decisiones compartidas. Esto aparece porque hay mayor acceso a la información y porque el propio sistema establece un nuevo modelo de paciente-cliente. Se considera ya un nuevo actor, usuario de un servicio que paga y le da derecho a participar en el cuidado de su salud.

Esta nueva relación, actualmente, no es universal  y claramente donde se desarrolla es en zonas urbanas, gente de  edad media y con nivel educacional mas alto, y ligado a enfermedades específicas como SIDA, diabetes u otras enfermedades crónicas que tienen en el asociacionismo su punto de apoyo.

Conceptos como potenciación del paciente son nuevos en los sistemas de salud. Indudablemente los profesionales sanitarios deberán estar también preparados  para afrontar este nuevo tipo de relación, de decisión compartida y mutua confianza.

La fractura de la extremidad proximal del fémur o fractura de cadera es la complicación más importante de la osteoporosis por la mortalidad, morbilidad y costes que genera.

Las caídas en el anciano se pueden prevenir, puesto que se conocen los factores de riesgo que las propician, pero la prevención sigue siendo un reto en España, según conclusiones del encuentro organizado por la Fundación Instituto Catalán del Envejecimiento y Profane (de Prevention Falls Network Europe), un proyecto de investigación en red sobre caídas financiado por la Unión Europea y que comenzó hace tres años. Leer más »

Hace poco asistí a una conferencia sobre implantes corticales que se impartió en el marco del trabajo realizado en un proyecto Europeo (CORTIVIS). Es un campo de investigación que aunque avanza lentamente, tiene un gran potencial de futuro. En todo caso es necesario no levantar falsas expectativas. Implantes como los que se nos muestran en películas como “Matrix” o “Johnny Mnemonic” están aún muy lejos de ser realidad.

No obstante la idea de poder implantar un microchip en la corteza cerebral que haga de interfaz entre una máquina y el cerebro es muy prometedora. Y este tipo de iniciativas visionarias han impulsado proyectos internacionales como CORTIVIS, Cyberhand en Europa y otros tantos en otros países.

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Hoy día, el nivel de desarrollo de herramientas y entornos de trabajo ha evolucionado de tal forma que es posible diseñar aplicaciones web con una operatividad similar a la de cualquier aplicación de escritorio. De esta forma, se puede considerar al navegador como un terminal en el que ejecutar programas que físicamente se encuentran instalados en un servidor remoto. Los portales web pueden dejar de limitarse a ofrecer información estática y algunos servicios dinámicos pasivos y empezar a contar con la participación activa de los usuarios, personalizando los servicios que se ofrecen en un grado muy alto, éste es el fin último que persigue la filosofía Web 2.0.

Desde 1993 hasta la actualidad los navegadores han mejorado muchísimo, así como las herramientas de desarrollo de páginas y aplicaciones web.

En realidad, ni ha habido un cambio brusco de tecnología ni ha variado la forma de hacer las cosas, sino una evolución continua, por lo que Web 2.0 no es más que un término de moda para los que realmente hemos estado trabajando a diario en la programación web y siguiendo de cerca las distintas tecnologías de desarrollos para Internet.

Sin embargo, empresas y administraciones que han estado al margen de estas innovaciones y servicios, ahora quieren subirse al carro de la “Web 2.0″ abusando de acrónimos y términos técnicos para ofrecer productos que, estrictamente hablando, no se pueden considerar “Web 2.0″ y denostando así su auténtico concepto. Normalmente meten en un mismo saco servicios interactivos y servicios web 2.0, cuando son cosas distintas. Por ejemplo, un foro de discusión puede considerarse Web 2.0 o no dependiendo de su grado de personalización; es decir, un foro de discusión que sólo permita a los usuarios leer y escribir mensajes en su nombre no es Web 2.0, en cambio sí lo sería otro que además permitiese a sus usuarios tareas personalizadas tales como realizar seguimiento de hebras, etiquetar y filtrar mensajes, mecanismos de votación, etc.

El concepto de Web 2.0 bien entendido puede generar nuevos modelos de negocio altamente rentables, en los cuales los propios usuarios se involucran en el mantenimiento y buen funcionamiento de los servicios ofrecidos. Por ejemplo, pensemos en el caso de menéame, un portal de noticias donde son los propios usuarios quienes envían noticias y el resto con sus votos decide qué noticias deben destacarse y cuáles descartarse, los usuarios que votan bien ganan puntuación, con lo cual sus votos cuentan más. Otro ejemplo clásico es e-Bay, el portal de subastas en Internet conocido como el “sexto continente” con más de 150 millones de usuarios registrados: su modelo de negocio no es un mero servicio de compra/venta, sino que los vendedores pueden dar fé acerca de los compradores y los compradores pueden avalar a los vendedores mediante votos y comentarios, aparte de otros muchos servicios personalizados. El grado de involucración de los usuarios en este tipo de portales es lo que los ha convertido en un éxito, puesto que se sienten partícipes del negocio.

No es necesario usar herramientas de última generación para producir un servicio Web 2.0, pero el uso de marcos de trabajo tipo PRADO, DJANGO, Rails, tecnologías como XML, Ajax o Dojo y lenguajes orientados a objetos como PHP5, Python, Ruby y otros facilitan la implementación de robustos servicios web en un corto período de desarrollo en comparación con el uso de otras tecnologías más antiguas y limitadas. Lo que sí es imprescindible es que se respeten estándares como XHTML (estándar que sustituye a HTML) y la normativa WAI de accesibilidad, que es obligatoria para todas las administraciones e instituciones públicas, aunque prácticamente ninguna la cumple.

Además, la creación de un servicio Web 2.0 implica realizar un análisis y diseños del portal o servicio que lo tengan en cuenta desde el principio. Los modelos de negocio Web 2.0 se sustentan sobre la participación activa de los usuarios, no se puede parchear un simple servicio del portal y decir que por eso ya es Web 2.0.

		¿Y qué tiene que ver ésto con la Sanidad?, pues sí que lo tiene. En concreto, me quiero referir a los servicios de Teleasistencia y Telemedicina. Hace años que ya era posible ofrecer servicios de este tipo (AVOL - Andalucía Vascular On-Line, 2002) aunque es ahora cuando se han empezado a poner de moda, al igual que la Web 2.0. La implantación exitosa de estos portales conlleva el diseño de nuevos protocolos de atención a los usuarios y el compromiso de los especialistas, proporcionándoles la formación necesaria e incentivando su participación activa y rapidez de respuesta, no basta con diseñar una herramienta web que ofrezca un servicio interactivo. Además, si se pretende que sea calificado como Web 2.0 el grado de involucración de pacientes y especialistas debe ser muy alto y no dejarlo en un mero servicio de consulta mediante mensajes.
El portal AVOL fue un servicio web pionero para el seguimiento y teleasistencia de pacientes así como para consulta de médicos de familia a especialistas. Fue diseñado en 2002 en el Depto. de Arquitectura y Tecnología de Computadores de la Universidad de Granada y mantenido por el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico

En cuanto al diseño de un portal de Teleasistencia:

• si no cumple la normativa WAI estará despreciando a sus potenciales usuarios
• si no valida XHTML será un ejemplo de incompetencia (ya está bien de perdonar a los que desarrollan portales, servicios y páginas que sólo pueden visualizarse desde Internet Explorer)
• por muchos servicios interactivos que pretenda prestar, si éstos son difíciles de utilizar, NO SERÁ WEB 2.0.

Casi ninguna administración cumple los estándares ni la normativa legal de accesibilidad para personas con problemas de visión. En ésta se dice que los cumple pero no pasa ni el test de validación de XHTML ni el de TAW. Podría ser por cambios recientes en el diseño, pero ¿cuánto tardarán en solucionarlo? ¿Lo solucionarán? Si no lo hacen, ¿quitarán la acreditación que lucen al pie de página?

Esperemos que el dinero se invierta sensatamente y no nos den bicicletas cuando nos están prometiendo deportivos, como diría el ingeniero Fuckowsky, más cuando encima está en juego el dinero público.