Sanidad

Hace ya años que oímos hablar de la Receta Electrónica (en 2004 nos contaban que dado el éxito se implantaría en todos los centros de salud andaluces durante ese año), que en Andalucía se llamará Receta XXI. Ahora, por fin, podemos verlo funcionar en Granada.

Aunque mis conocimientos en el tema son limitados, los medios de comunicación han hecho eco durante algún tiempo de los principales problemas a los que se enfrenta este pequeño recién nacido. Al parecer una cierta falta de previsión a nivel legislativo hace complejo ahora alcanzar la compatibilidad entre las distintas implementaciones de Receta Electrónica que hacen cada una de las comunidades autónomas de nuestro país.

A nivel tecnológico la Receta Electrónica se apoya en las conocidas Smart Cards (tarjetas inteligentes), que en España conocimos gracias a las tarjetas de prepago para las cabinas telefónicas. Sin embargo, en contra de lo que pueda parecer desde fuera, en estas tarjetas no se almacena la información real sobre los tratamientos que sigue el paciente, sino que solo se almacenan las claves necesarias para encontrar esta información en un servidor remoto. Tanto el ordenador de la farmacia como el de la consulta del médico se conectan a este servidor y almacenan o consultan los tratamientos que está siguiendo el paciente, cuando le han sido dispensados, etc. En Andalucía (desconozco si sucede igual en otras comunidades) existe además un tercer intermediario en el proceso: Los colegios oficiales de farmacéuticos. Su misión es conectar a la farmacia con el servidor central de la Junta de Andalucía, si bien a nadie le queda muy clara la necesidad real de este salto.

Sabemos también que en principio esta tecnología se aprovechará únicamente para los tratamientos de larga duración. No obstante solo con ello se logra un gran avance… ¿o no? El objetivo es descargar las consultas de atención primaria de enfermos crónicos que necesitan las recetas para sus tratamientos. Estos enfermos suponen un alto porcentaje de los pacientes que llenan las listas y salas de espera de los centros de salud.

Sin embargo puedo remontarme 10 o 12 años en el tiempo, antes de DIRAYA (Un sistema para mantener los historiales clínicos de los andaluces en formato digital), de la receta electrónica, de las citas previas en los centros de salud y de otras muchas innovaciones para recordar como obtenía mi abuela sus medicamentos. Para empezar no existían citas previas, ni un número para solicitarlas. A las 7 y media una persona repartía números a los que se habían colocado en fila ante el centro de salud. Una vez tenías el preciado número, calculabas con un poco de picaresca -si era jueves los representantes ocuparían al médico un buen rato y, si había algún enfermo grave en el pueblo, a eso de las 11 algún familiar pasaría por la consulta para que el médico hiciese visita a domicilio- la hora a la que debías presentarte allí. Según lo bueno que fueses esperabas más o menos, pero el sistema funcionaba relativamente bien.

Al sistema anterior se añadió un sistema de avisos propio de pueblo: Se trataba de localizar unas cuantas posiciones por delante en la fila de espera a algún conocido que cuando abandonase la consulta pudiese pasar por tu casa o llamarte por teléfono al llegar a la suya. De ese modo la espera se reducía drásticamente.

El sistema se fue perfeccionando con nuevas tecnologías, como el sobre: Los pacientes que estaban siguiendo un tratamiento de larga duración tenían una ficha (una cartulina de las que se compran en cualquier papelería) que introducían en un sobre junto con los "cartoncillos", es decir, un trozo del envase del medicamento, de aquellos tratamientos que se le habían acabado. El médico recogía los sobres del buzón que se había dispuesto para ello y, una vez terminaba de atender a todos los pacientes que habían acudido, extendía las recetas y las guardaba en el sobre que el paciente podía recoger el día siguiente en la ventanilla del centro de salud.

Si a todo lo anterior añadimos que las farmacias solían (y suelen) adelantar los medicamentos a estos pacientes, conservando el código de barras hasta que el enfermo puede llevar la receta, el resultado no dista mucho de la nueva y mejorada Receta Electrónica. Y no quiero que se me malinterprete, ni restar valor al esfuerzo que ha supuesto la implantación de esta tecnología. Por supuesto la Receta Electrónica aporta más ventajas al sistema y además le da un marco legal y un protocolo controlado que podrá evitar muchos problemas. Lo único que pretendo afirmar es que en muchas ocasiones la innovación tecnológica parece llegar tarde y ser, más que parte de un proceso real de innovación, la aplicación de la tecnología a un mecanismo previamente existente.

Las farmacias que conozco están teniendo auténticos problemas para implantar los mecanismos de Receta Electrónica, el DIRAYA se ha hecho tristemente famoso por los fallos y caídas que ha sufrido y que en ocasionas han dejado a los servicios de salud de Andalucía fuera de funcionamiento durante horas, y cuando deberíamos estar hablando de un sistema global (no nacional) distribuido (es decir, no centralizado en un único servidor sino repartido a lo largo de distintos centros hospitalarios) de gestión de historiales médicos y tratamientos y, en un momento en que el DNI electrónico (que todavía no es tampoco una realidad) debería ser más que suficiente para identificar a un paciente en la farmacia o el ambulatorio y poder comprobar si en efecto tiene derecho a la asistencia que solicita, la mayor innovación a este nivel de la que podemos hacer alarde en España es una tecnología que repite de un modo más correcto algo que se hacía en mi pueblo hace 12 años. Personalmente creo que es el momento de detenerse y pensar si es el miedo al fracaso el que nos impulsa a avanzar tan despacio, si es una insuficiente inversión en I+D, si es la falta de apoyo a las Universidades, cuna histórica del conocimiento y la innovación, o si es una necesidad de apuntarse el mayor número de tantos políticos a bajo precio. Yo apostaría por todas ellas en mayor o menor medida, y por algunas más que seguro que a cualquiera se le ocurren.

intelligenia

¿Puede imaginarse poder ser reconocido y/o diagnosticado por un especialista de prestigio mundial, acudiendo usted a su centro de salud u hospital más cercano y permaneciendo el médico en una provincia o país distante?

Hoy día esto sería totalmente factible, gracias al instrumental de Telemedicina existente y en explotación en diversos centros desde hace años. Hablamos de Medicina a distancia en tiempo real, no de una simple videoconferencia o el cruce de un par de correos electrónicos, consultas tan personales y completas como las  convencionales. 

Sin embargo, aún no he visto que se ofrezcan servicios como el comentado, ni a nivel público ni privado. Me refiero a que, por ejemplo, los seguros privados ofrecen una cartera de especialistas a los que el cliente puede acudir, especialistas que tienen sus consultas en el mismo lugar de residencia que el cliente, usualmente. Lo que se plantea aquí es la posibilidad de que en esa lista aparezcan especialistas de otras provincias o países, que a pesar de la distancia podrán atendernos sin necesidad de coincidir en las mismas coordenadas geográficas y sin que ello suponga ningún tipo de limitación para el diagnóstico respecto del sistema presencial convencional.

Me imagino que este tipo de servicio será ofrecido en un futuro menos lejano del que podemos imaginar y que posiblemente se use el prestigio de los especialistas mundiales ofrecidos como reclamo de captación de usuarios, quizás se llegue incluso a distinguir distintos niveles o precios de seguros, según el caché de los especialistas o entidades a las que se tendrá acceso.

Otro tema es la posibilidad de ser operado a distancia, y aunque ya se han realizado algunas intervenciones con éxito con la ayuda de robots, su utilización de forma masiva lo veo bastante más lejano que los servicios de consulta que, como comentaba al inicio, hoy por hoy son perfectamente factibles.

Esa famosa frase utilizada en el anuncio de un fabricante de ruedas de coche, define perfectamente muchas cosas de la vida cotidiana, pero más aun define el uso que se le da a la potencia de cómputo que tiene la humanidad y cómo se aprovecha dicha potencia.

Como escribe Jose Luis Bernier en el post "Su ordenador personal al servico de la ciencia y la medicina " son muchos los recursos que tiene la humanidad entre PCs, clusters, supercomputadores y demás aparatos capaces de procesar información, ya existe tecnología para intercomunicar toda esa potencia como son los sistemas Grids. La pregunta es ¿por qué no se aprovecha toda esa potencia? Estas cuestiones son las que se tratan en ese post, y se proponen algunas aplicaciones de investigación que se verían beneficiadas de toda esa potencia.

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¿Qué pensaría si le dijese que usted puede colaborar activamente en tareas de investigación biomédica sin formación académica ni salir de casa? Probablemente pensaría que o le estoy tomando el pelo o que voy a pedirle un donativo. Pero no, es absolutamente cierto, no le exagero.

Existe un paradigma de computación distribuída, denominado Grid Computing, que trata de resolver problemas muy complejos sumando la potencia de cómputo resultante de interconectar ordenadores personales, grandes sistemas informáticos y distintos instrumentos de medida (telescopios, sensores, etc). Esta heterogenea mezcla de recursos computacionales es factible, independientemente del tipo de recurso (PC, Mac, Cluster, Supercomputador) o sistema operativo que se use, gracias al uso de servicios web (no confundir con páginas o portales web).

Quizás el ejemplo más conocido de uso de un grid sea el proyecto SETI@Home (Search for ExtraTerrestrial Intelligence at Home, Universidad de Berkeley) que trata de encontrar signos de inteligencia en otros planetas. En este proyecto participan de forma voluntaria y altruista más de 2 millones de ordenadores personales repartidos por todo el mundo. La estrategia que se sigue, a trazos generales, es la siguiente:

1. Telescopios de distintos observatorios astronómicos captan señales provenientes de diversos puntos del espacio
2. Esta ingente cantidad de datos se trocea y reparte entre los ordenadores voluntarios:
   1. Cuando un usuario se conecta a Internet, su ordenador se baja una parte de los datos
   2. El ordenador del usuario analiza los datos buscando alguna regularidad en la señal captada.
   3. En la siguiente conexión a Internet, se sube el resultado y se bajan nuevos datos a analizar.

Lo interesante de esta estrategia, y la razón de su éxito, estriba en que esta tarea no afecta al trabajo del usuario ni reduce la potencia efectiva de su ordenador, ya que el análisis de los datos se realiza en los momentos en que su ordenador está ocioso, cuando se activa el salvapantallas.

Aparte de SETI@Home hay otros muchos problemas donde se puede aplicar una estrategia similar, unos relacionados con el cambio climático, otros con la Medicina, otros con la Química, la Física, la Astronomía, etc. La forma más sencilla de colaborar en su resolución es a través de BOINC (Berkeley Open Infraestructure for Network Computing), una plataforma gratuita que puede instalarse en cualquier PC o Mac. A través de ella podremos seleccionar los problemas donde queremos participar y qué porcentaje del esfuerzo computacional queremos asignar a cada uno de ellos. Relacionados con la Biología y la Medicina existen actualmente los siguientes proyectos:

• Tanpaku (Tokyo University of Sciencie)
• Proteins@Home (Ecole Polytechnique, París)
• Malariacontrol.net (The Swiss Tropical Institute)
• SIMAP (Technical University of Munich)
• World Community Grid (IBM)
• Rosetta@home (University of Washington)

Hay varios proyectos más en los que podemos colaborar (como reza el poster de Proteins@home: una tarea casi tan noble como donar sangre pero sin zumo ni galletas), tanto relacionados con la Medicina (por ejemplo, AIDS@home ) como con otros problemas de gran interés social. Tenga en cuenta que hasta el más modesto de los ordenadores domésticos puede ser de ayuda. ¿Se anima a colaborar?

Lo que se ha dado en llamar "Tecnologías de la Información y la Comunicaciones" (TIC) es un conjunto de técnicas que tienen que ver con el manejo automatizado de datos y con los sistemas de comunicación.En el mundo actual, estas tecnologías son muy variadas e incluyen un gran abanico de especialidades. Algunas tienen mucho que ver con la telemedicina, y otras no tanto, ya que el proceso de datos no siempre tiene que hacerse necesariamente a distancia.

Cuando se habla de telemedicina, se hace referencia al uso a distancia de información de algún tipo, siempre relativa a la salud o la sanidad. A mi juicio, no debe confundirse la telemedicina con el uso de las TIC en la medicina. La telemedicina debe implicar que el médico está en un lugar físico diferente a la ubicación del enfermo. Cualquier otra situación implicará simplemente el uso de tecnología TIC, del mismo modo que también se usan la tecnología nuclear u otras. Básicamente, básicamente, la telemedicina consiste en la transferencia de información médica a través de redes de comunicación.

Hay ejemplos de aplicación de las TIC a la telemedicina que pueden servir para ilustrar lo que estas tecnologías pueden hacer por la medicina. La fundación EHAS (Enlace Hispano-Americano de Salud) mantiene una serie de proyectos que intentan (y a mi juicio lo consiguen, al menos en parte) acercar la medicina allá donde no existen medios suficientes, usando para ello la tecnología. Quizás sean buenos ejemplos de telemedicina. Entre ellos, establecen sistemas de comunicación de voz y datos en establecimientos de salud rurales, permitiendo la mejora de los procesos de vigilancia epidemiológica, gestión de medicamentos y transferencia de pacientes, salud materno-infantil, o lucha contra enfermedades como la malaria, el sida o la tuberculosis.

Existen, por otro lado, proyectos para facilitar sistemas de comunicación baratos, mediante el establecimiento de enlaces de larga distancia usando versiones especiales de tecnologías tales como WiFi, WiMax, etc., que han sido pensadas para entornos locales, pero que pueden dar un servicio importante donde no hay otra posibilidad.

La telemedicina implica naturalmente a los profesionales de la medicina en el papel de usuarios expertos que han de dar un servicio a distancia. Porque una cosa está clara: la telemedicina es medicina. Tienen, por tanto, los médicos un papel importante porque tendrán que definir sus necesidades y la viabilidad de los servicios sanitarios que puedan llegar a implantarse a distancia.

Pero el reto en telemedicina es tecnológico, y serán necesarios expertos en las distinas especialidades relacionadas: Procesado de señal, Telemática, Radiocomunicaciones, Electrónica, Informática gráfica, Gestión de bases de datos, etc. Estos expertos, colaborando estrechamente con los profesionales de la medicina, podrán establecer servicios de telemedicina que podrán paliar las necesidades de millones de personas que no disponen in situ de un buen sistema de sanitario.

En realidad, muchas de las tecnologías necesarias están ya disponibles, aunque hay que considerar también la situación específica de los destinatarios del servicio (de nada sirve intentar una conexión a internet si no hay energía eléctrica disponible, por ejemplo). Lo que falta es reunirlas en un experto y crear el ambiente que permita forzar la voluntad de establecer los enlaces necesarios entre los países o regiones con disponibilidad de recursos y aquellas que no la tienen.

El concepto de servicio web (Web Service) suele confundirse con el de "servicio interactivo", es decir, con "servicios que se prestan a través de una página web". Sin embargo, los servicios web son en realidad un paradigma de computación distribuida que consiste en un conjunto de protocolos de comunicación que permiten el intercambio de datos entre aplicaciones remotas.

Sin que seamos conscientes de ello, en Internet navegan dos tipos de entes muy distintos: las personas que visitan páginas web o acceden a servicios interactivos, y las aplicaciones distribuidas. En la web hay miles de programas que conversan entre sí, intercambiándose datos de forma automática, sin mediación humana. Usando servicios web, un programador puede implementar aplicaciones basándose en rutinas y datos proporcionados desde un servidor distante.

Así, por ejemplo, existen servidores que proporcionan rutinas que permiten conocer la previsión meteorológica de una localidad o las cotizaciones en bolsa de una empresa, etc. Esas rutinas pueden ser usadas, por ejemplo, para simplemente mostrar información en una página web, o pueden ser usadas como los datos de entrada en un programa de predicción o de ayuda a la toma de decisiones. Si el acceso a dichas rutinas y a los datos que generan se hace usando ciertos protocolos estandarizados, entonces es cuando hablamos de servicio web.

Una ventaja importante de los servicios web es que son multiplataforma, es decir, son independientes tanto de la arquitectura (pueden comunicar ordenadores, PDAs, teléfonos móviles, estaciones de trabajo, etc) como del Sistema Operativo y el lenguaje de programación que se use, ya que se basan en XML como estándar para el intercambio de datos, por lo que a veces también se les llama servicios web XML.

Los servicios web ofrecen un medio de intercambio de datos entre distintos dispositivos, lo cual los hace interesantes para dar soporte a multitud de aplicaciones distribuidas, como son las relacionadas con la telemonitorización, teleasistencia o, en general, con la telemedicina. Además, los servicios web pueden combinarse con el uso de agentes , de forma que se puede dotar de cierta inteligencia a nuestras aplicaciones para que, por ejemplo, permitir la monitorización inteligente de un paciente, la toma automática de decisiones en situaciones de alarma, etc. Pero esto es otra historia …

Es curioso comprobar la ignorancia existente en torno a temas relacionados con Nuevas Tecnologías. Actualmente existen muchas más cosas de lo que nos imaginamos, el problema es que hay bastante reticencia a usarlas, por lo que en muchos casos tarda en trascender su existencia.

Por otra parte, es normal que los productos pioneros tengan dificultad de implantación debido a que suponen un cambio de forma de trabajo, por un lado, y a la natural desconfianza en torno a lo desconocido, por otro.

En relación a la Telemedicina, un caso que me ha llamado la atención últimamente es el del producto TM-64 , de la empresa Comitas Comunicaciones y del que, para ser sincero, no sabía nada hasta hace apenas una semana.

Comitas empezó a desarrollar un sistema de Telemedicina en tiempo real para las tropas españolas destinadas en Bosnia hace unos 10 años. Desde entonces, este sistema se ha perfeccionado notablemente, de forma que es usado en buques militares españoles y numerosos hospitales de nuestro país. También, a través de su propia fundación, Comitas ha implantado este sistema en acciones solidarias en Africa .

Pero, ¿qué es TM-64? Es un sistema de Telemedicina síncrono y en tiempo real, es decir, un sistema mediante el cual una persona (que no necesita ser médico) puede tomar datos biométricos diversos de un paciente (signos vitales, ECGs de 12 derivaciones, radiografías, ecografías, exploraciones superficiales, exploraciones de alta resolución, etc) que son transmitidos instantáneamente a través de medios telemáticos. Uno o más especialistas, que pueden estar geográficamente a miles de Kms de distancia, obtienen los datos en tiempo real, pudiendo incluso manejar los controles de los aparatos de medida tal y como si los tuvieran delante, además de dar instrucciones a través de una videoconferencia simutánea a la persona que toma los datos.

En definitiva, tal y como dicen en su web, TM-64 aporta, de forma inmediata y a distancia, una valiosa ayuda para:

• Conseguir un diagnóstico preciso
• Prescribir el tratamiento adecuado
• Estabilizar al paciente, en su caso
• Decidir la necesidad o no de su traslado
• Supervisar la evolución del paciente

Y no se trata del futuro, sino del presente .

Como una imagen vale más que mil palabras, recomiendo echar un vistazo al siguiente video:

Presentación larga